ACORDUL, CONSIMȚĂMÂNTUL PACIENTULUI INFORMAT

Subsemnatul/a

având domiciliul

CNP

în calitate de pacient / reprezentant legal al pacientului (copilului)

îmi exprim acordul informat pentru efectuarea tratamentului stomatologic de către Dr. Darabán Leonóra și asistenta Székely Andrea.

1.1. Date despre starea de sănătate

DaNu

1.2. Diagnostic

DaNu

1.3. Prognostic

DaNu

1.4. Natura și scopul actului medical propus

DaNu

1.5. Intervențiile și strategia terapeutică propuse

DaNu

1.6. Beneficiile și consecințele actului medical

DaNu

1.7. Riscurile potențiale ale actului medical

DaNu

1.8. Alternative viabile de tratament și riscurile acestora

DaNu

1.9. Riscurile neefectuării tratamentului

DaNu

1.10. Riscurile nerespectării recomandărilor medicale

DaNu

2.1. Sunt de acord cu recoltarea, păstrarea și folosirea produselor biologice

DaNu

3.1. Informații despre serviciile medicale disponibile

DaNu

3.2. Informații despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respect

DaNu

3.3. Am fost încunoștințat că am dreptul la o a doua opinie medicală

DaNu

4. Doresc să fiu informat în continuare despre starea sa de sănătate

DaNu

Actul medical:

Declar că am înțeles toate informațiile furnizate de către Dr. Darabán Leonóra.

Menționez că mi-a fost explicată pe înțelesul meu manopera stomatologică ce urmează a fi efectuată și am fost informat(ă) cu privire la riscurile ori posibilele accidente și complicații ale acestei intervenții.

Am fost informat cu privire la definiția de caz COVID-19 (conform CNSBT/27.03.2020), inclusiv la riscul contaminării mele cu COVID-19, cu tot protocolul strict respectat.

Am fost informat(ă) că prezentul act de acord reprezintă o obligație a medicului, în conformitate cu dispozițiile art. 649 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății.

Certific faptul că am citit, am înțeles și am acceptat pe deplin cele de mai sus și că urmare semnez prezentul consimțământ informat.

Târgu Mureș

Data

Semnătura pacientului / reprezentantului legal: