PREVENT DENTAL

CHESTIONAR EVALUARE STARE GENERALĂ

CITIȚI CU ATENȚIE ȘI COMPLETAȚI CORECT. (Dacă aveți neclarități întrebați medicul înainte de a completa. Siguranța dumneavoastră poate depinde de completarea corectă a acestui formular!)

Completează adresa de email sau numărul de telefon pentru a lega formularul de programarea ta.

Date de identificare
Sex
Sarcină
Este posibil să fiți gravidă? (Vor completa doar persoanele de sex feminin de vârstă fertilă)
Alergii și intoleranțe
Suferiți de alergii sau intoleranțe medicamentoase sau nemedicamentoase?
Tratament medical
Urmați vreun tratament medical? (medicamente, fitoterapic, homeopatic)
Tratament cu antibiotice
Ați urmat vreun tratament cu antibiotice în ultimele 2 săptămâni?
Afecțiuni acute sau cronice
Suferiți sau ați suferit de vreo afecțiune acută sau cronică?
Boli infecțioase
Suferiți de vreuna dintre următoarele boli infecțioase?
Transfuzii de sânge
Ați primit vreodată sânge sau produse din sânge?
Tratamente stomatologice anterioare
Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice?
Accidente sau incidente la tratamente anterioare
La tratamentele și anesteziile stomatologice anterioare au apărut accidente sau incidente?
Intervenții chirurgicale
Vi s-au efectuat intervenții chirurgicale?
Fumat
Fumați?
FIȘĂ DE TRATAMENT
Consum de alcool
Consumați regulat băuturi alcoolice?
Consum de droguri
Consumați droguri?
Declarație

Certific că am citit și am înțeles pe deplin cele de mai sus și declar că datele furnizate de mine în acest formular sunt adevărate și complete. Îmi asum responsabilitatea pentru orice incidente sau complicații care pot apărea în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete.

Semnătura pacientului: ______ (aparținătorului, în cazul pacienților minori)